序號

項目名稱

執(zhí)法類別

執(zhí)法主體

執(zhí)法依據(jù)

1

對用人單位不辦理醫(yī)療生育保險登記的處罰

行政處罰

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國社會保險法》第八十四條：“用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。”

2

對騙取醫(yī)療保障基金支出及待遇的處罰

行政處罰

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。”第八十八條：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條：“對于定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的，責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。”第四十一條：“對于個人將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、利用享受待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等騙取醫(yī)保基金支出的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。”

3

封存與醫(yī)療生育保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料

行政強制

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國社會保險法》第七十九條：“社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。”

4

對醫(yī)療生育保險費繳納、待遇領(lǐng)取情況的核查

行政檢查

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《社會保險稽核辦法》（中華人民共和國勞動和社會保障部令第16號）第二條：“本辦法所稱稽核是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進行的核查。”

5

對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查

行政檢查

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國社會保險法》第七十七條：“縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。”

6

對醫(yī)療保障基金的收支、管理和投資運營情況的監(jiān)督檢查

行政檢查

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國社會保險法》第七十九條：“社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。”

7

公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)價格項目審批

行政許可

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

《中華人民共和國價格法》第二十條：“國務(wù)院價格主管部門和其他有關(guān)部門，按照中央定價目錄規(guī)定的定價權(quán)限和具體適用范圍制定政府指導(dǎo)價、政府定價；其中重要的商品和服務(wù)價格的政府指導(dǎo)價、政府定價，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)。省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門和其他有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照地方定價目錄規(guī)定的定價權(quán)限和具體適用范圍制定在本地區(qū)執(zhí)行的政府指導(dǎo)價、政府定價。”
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2018〕63號）附件2《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管部門職責(zé)分工》：“…醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，會同銀行保險監(jiān)管部門按照職責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用。…”
《中共江西省委辦公廳、江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)（江西省機構(gòu)改革實施方案）的通知》（贛辦發(fā)〔2018〕17 號）：“（33）組建省醫(yī)療保障局。將省人力資源和社會保障廳的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，省發(fā)展和改革委員會（省物價局）的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，省民政廳的醫(yī)療救助職責(zé)等整合，組建省醫(yī)療保障局，作為省政府直屬機構(gòu)。…”
《江西省醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定》（贛廳字〔2018〕119號）：“（五）組織制定藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價格合理確定和動態(tài)調(diào)整機制，推動建立市場主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，建立價格信息監(jiān)測和信息發(fā)布制度。”