渝水新余市渝水高科有限公司“1·11”

一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

渝水區(qū)政府事故調(diào)查組

2024年2月4日

 

目    錄

一、事故基本情況…………………………………………………………………2

（一）事故公司簡介………………………………………………………………2

（二）事故發(fā)生經(jīng)過………………………………………………………………2

（三）事故現(xiàn)場情況………………………………………………………………3

（四）人員傷亡情況………………………………………………………………4

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況…………………………………………………………4

二、事故應(yīng)急處置及評估情況……………………………………………………5

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況…………………………………………………5

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置和救援情況……………………………………………5

（三）應(yīng)急處置評估情況…………………………………………………………6

三、事故原因分析…………………………………………………………………6

（一）直接原因……………………………………………………………………6

（二）間接原因……………………………………………………………………6

四、事故涉及有關(guān)方面責(zé)任………………………………………………………7

（一）事故發(fā)生單位………………………………………………………………7

（二）有關(guān)部門……………………………………………………………………8

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議……………………………………8

（一）建議免予追究責(zé)任人員……………………………………………………8

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議……………………………………8

（三）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議……………………………………10

（四）其他處理建議………………………………………………………………11

六、事故主要教訓(xùn)…………………………………………………………………11

七、事故整改和防范措施…………………………………………………………11

 

渝水新余市渝水高科有限公司“1·11”

一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

 

2024年1月11日02時10分左右，新余市渝水高科有限公司（以下簡稱渝水高科）員工何軍平在查看熱敏紙生產(chǎn)設(shè)備的工作狀態(tài)的過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約￥180萬元。

    事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視。市區(qū)領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求做好善后工作，涉事企業(yè)要舉一反三，排查隱患，確保安全生產(chǎn)措施落實到位。新余市委常委、常務(wù)副市長張志堅及渝水區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長傅倩帶領(lǐng)市區(qū)應(yīng)急部門第一時間趕到企業(yè)事故現(xiàn)場查看情況，對事故處置提出要求，指導(dǎo)事故善后和調(diào)查處理。2024年1月17日，市安委會對渝水區(qū)人民政府下達(dá)《新余市安全生產(chǎn)委員會關(guān)于對新余市渝水高科有限公司“1 ·11”一般機(jī)械傷害事故掛牌督辦通知書》（余安字〔2024〕3號），對本事故進(jìn)行掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）和《江西省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查評估辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，1月12日，渝水區(qū)政府依法成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、市公安渝水分局、區(qū)總工會、區(qū)工信局、新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會派員參加的新余市渝水高科有限公司“1·11”一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重要批示精神，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展調(diào)查，通過現(xiàn)場勘驗、查閱有關(guān)資料、詢問相關(guān)人員，查清了事故單位的基本情況，事故發(fā)生的基本經(jīng)過、原因和應(yīng)急處置情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，渝水高科“1·11”事故是一起因機(jī)械傷害造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故公司簡介

新余市渝水高科有限公司成立于2012年11月13日，是一家“國家高新技術(shù)企業(yè)”“江西省專精特新企業(yè)”。公司位于新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)下村片區(qū)大一路27號，自有土地和廠房，占地面積126畝，注冊資金2200萬元，法人代表：廖洪波，經(jīng)營范圍：紙產(chǎn)品加工銷售、進(jìn)出口貿(mào)易。目前公司共有員工149人。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年1月10日晚上8點，渝水高科涂布車間第1條生產(chǎn)線上，班長廖香根帶領(lǐng)生產(chǎn)線上的員工何軍平、李冬華、羅玉豪、王瑜瓏等五人上晚班，11日凌晨2時左右，班長廖香根發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)出的熱敏紙出現(xiàn)了一點質(zhì)量瑕疵問題，廖香根就叫李東華到4#熱風(fēng)箱的位置去查看一下。4#熱風(fēng)箱位于機(jī)器上方平臺，有樓梯上去，當(dāng)時死者何軍平也跟著李東華上去了，上去檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯問題。廖香根就自己再上去查看了一下，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生質(zhì)量瑕疵問題的熱敏紙是從4#熱風(fēng)箱生產(chǎn)出來的，由于這卷熱敏紙馬上要生產(chǎn)完工了，廖香根就準(zhǔn)備等這卷紙生產(chǎn)完工之后，再看一看下一卷紙還會不會出現(xiàn)類似質(zhì)量問題。隨后廖香根就到機(jī)器的前端去查看，大概過了幾分鐘，廖香根發(fā)現(xiàn)機(jī)器突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)，同時就聽到了羅玉豪說出事了，聽到呼聲后大家都往那邊趕去，走到現(xiàn)場后看到何軍平整個人被卡在1#壓光機(jī)的上、下傳動軸里，帶動傳動軸運(yùn)轉(zhuǎn)的電動機(jī)也停機(jī)了，機(jī)器也因此停機(jī)。

（三）事故現(xiàn)場情況

2024年1月12日上午，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，隨后又對相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，并咨詢了相關(guān)機(jī)構(gòu)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查得出：事故現(xiàn)場為渝水高科涂布車間，事故設(shè)備為無碳改熱敏紙多功能涂布機(jī)（見圖1）。

圖1 無碳改熱敏紙多功能涂布機(jī)

該涂布車間共有3條生產(chǎn)線，死者何軍平是第一條生產(chǎn)線上的操作工，事故發(fā)生時，何軍平違章進(jìn)入非人工作業(yè)區(qū)的壓光機(jī)傳動軸區(qū)域查看設(shè)備運(yùn)行情況，導(dǎo)致其被高速旋轉(zhuǎn)的壓光機(jī)傳動軸（見圖2）卷入上下二根旋轉(zhuǎn)軸之間致死。

  

                圖2 壓光機(jī)傳動軸       

  

（四）人員傷亡情況

事故造成1人死亡；

死亡人員基本情況如下：

何軍平，男，群眾，身份證號碼：36050219750326XXXX，家庭住址：江西省新余市渝水區(qū)下村鎮(zhèn)何家村委何家自然村。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)調(diào)查確定直接經(jīng)濟(jì)損失約壹佰捌拾萬元（￥180萬元）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

1月11日上午08時08分，渝水區(qū)應(yīng)急指揮中心值班員接到市應(yīng)急管理局指揮中心電話告知，新余市渝水高科有限公司于1月11日02時44分發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，請渝水區(qū)應(yīng)急管理局派員核查。08時09分，指揮中心當(dāng)日值班員接到電話后立即向應(yīng)急管理局當(dāng)日帶班領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)匯報事故情況，同時向區(qū)委區(qū)政府值班室匯報。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告后，應(yīng)急管理局局長肖滿珠第一時間帶領(lǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)及股室負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場核實事故情況。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置和救援情況

1月11日凌晨2時20分左右，渝水高科總經(jīng)理廖慶豐接到廠長廖明生的情況報告，立即第一時間從新余城區(qū)趕往公司，2時40分左右到達(dá)現(xiàn)場。（因事發(fā)時，死者同事、同村人員通知了死者家屬，死者家屬2時30分左右已趕到廠里，撥打了110、120報警救護(hù)），廖慶豐到達(dá)現(xiàn)場后就見到了死者家屬和公安部門及120救護(hù)車，隨后立即參與組織救援，發(fā)現(xiàn)死者何軍平已死亡，之后配合殯儀館工作人員善后，配合公安部門了解相關(guān)事宜。5時30分左右，殯儀館把死者尸體運(yùn)至殯儀館后，廖慶豐陪同死者家屬協(xié)商賠償和現(xiàn)場善后事宜，直到早上8點左右，現(xiàn)場基本平穩(wěn)下來后，廖慶豐突然意識到要向新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會匯報此事，便電話向新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會匯報了事故情況，經(jīng)開區(qū)立即派員到事故現(xiàn)場進(jìn)行核實，區(qū)應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)隨后也到達(dá)現(xiàn)場，廖慶豐也進(jìn)行了現(xiàn)場匯報。

區(qū)應(yīng)急管理局接到市應(yīng)急管理局的情況通報后，迅速向區(qū)委區(qū)政府總值班室報送事故信息，并電話報告區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)應(yīng)急管理局相關(guān)人員第一時間趕到事故現(xiàn)場，并對事故處置、死者善后等提出具體要求。

（三）應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，市、區(qū)兩級快速反應(yīng)，應(yīng)急、公安、衛(wèi)健等部門接到事故報告后立即行動，各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，密切配合，應(yīng)急處置工作開展安全有序。本次事故現(xiàn)場救援措施得當(dāng)，處置及時高效，在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害，無衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

何軍平在生產(chǎn)線沒有停機(jī)的情況下，違章進(jìn)入非人工作業(yè)區(qū)的壓光機(jī)傳動軸區(qū)域查看設(shè)備運(yùn)行情況，被高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸卷入致死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行有效管理，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)并制止違反公司相關(guān)規(guī)定，擅自進(jìn)入非人工作業(yè)區(qū)域的人員。

2.新入職員工崗前安全培訓(xùn)不到位。何軍平(死者)等新入職員工未參加崗前培訓(xùn)，不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全技能，在培訓(xùn)教育管理方面存在缺陷。

3.企業(yè)管理人員履職不到位。法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、安全員、均未履行好《安全生產(chǎn)法》中的管理人員職責(zé)，法定代表人對自身需要履行的職責(zé)不了解，主要負(fù)責(zé)人和安全員、班組長履職不到位。

4.企業(yè)反“三違”工作開展不力。企業(yè)未能全面細(xì)致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風(fēng)險管理，對“三違”現(xiàn)象和行為疏于防范和管理，員工在上班時存在違規(guī)違章行為。

5.屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實不力。新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會對安全生產(chǎn)的監(jiān)管不到位，重大事故隱患排查整治不力，督促企業(yè)現(xiàn)場落實反“三違”不力。

四、事故涉及有關(guān)方面責(zé)任

（一）事故發(fā)生單位

渝水高科。企業(yè)安全架構(gòu)組成及各自職責(zé)不明確，沒有設(shè)立專職安全員，未有效建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履職，法定代表人不清楚自己應(yīng)履行的職責(zé)，企業(yè)未能全面細(xì)致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風(fēng)險管理，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，新入職員工未接受崗前安全培訓(xùn)，企業(yè)反“三違”工作開展不力。

（二）有關(guān)部門

新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會。未認(rèn)真落實屬地安全生產(chǎn)管理監(jiān)督責(zé)任，重大事故隱患專項排查整治2023行動推進(jìn)落實不力，未有效開展安全生產(chǎn)“打非治違”工作，組織、指導(dǎo)和跟蹤督促新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)相關(guān)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作不力，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促不到位。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任人員

何軍平，男，群眾，渝水高科員工，安全意識淡薄，違規(guī)進(jìn)入非人工作業(yè)區(qū)范圍，面對成品熱敏紙出現(xiàn)的質(zhì)量瑕疵問題，沒有按規(guī)定關(guān)停設(shè)備后再進(jìn)入，而是擅自進(jìn)入運(yùn)行中的設(shè)備進(jìn)行檢查處理，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

  （二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

1.廖洪波，男，黨員，渝水高科法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，該主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，未建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未依法履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[1]規(guī)定予以處理。同時根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》的規(guī)定，建議將廖洪波有關(guān)問題線索移交所在黨組織紀(jì)委處理。

2.廖慶豐，男，群眾，渝水高科總經(jīng)理，公司實際負(fù)責(zé)人，組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對本公司新入職員工未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（七）項，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定予以處理，且事故發(fā)生后未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，存在遲報行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款[2]規(guī)定予以處理。

3.廖明生，男，群眾，渝水高科廠長兼安全員，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對本廠新入職員工未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[3]規(guī)定予以處理。

4.黃明，男，群眾，渝水高科涂布車間主任兼涂布車間安全員，對履行安全員職責(zé)不清楚，組織本車間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對本車間新入職員工未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）項至第（七）項，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處理。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

渝水高科。企業(yè)安全架構(gòu)組成及各自職責(zé)不明確，沒有設(shè)立專職安全員，未有效建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履職，法定代表人不清楚自己應(yīng)履行的職責(zé)，企業(yè)未能全面細(xì)致地識別各崗位存在的安全隱患并對安全隱患實施風(fēng)險管理，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，新入職員工未接受崗前培訓(xùn)，企業(yè)反“三違”工作開展不力，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第二十四條第二款第、二十六條第一款、第二十八條，建議由渝水區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項[4]規(guī)定予以處理。

（四）其他處理建議

建議責(zé)成新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會向渝水區(qū)人民政府作出深刻檢查。按照《新余市安委會關(guān)于深刻汲取事故教訓(xùn)強(qiáng)化事故檢討、到場處置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10號）要求，責(zé)成新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會一名科級干部手寫檢討書，向渝水區(qū)人民政府作深刻檢討，檢討書經(jīng)由新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會主任和渝水區(qū)應(yīng)急管理局局長簽字同意后，報送區(qū)政府分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)。

六、事故主要教訓(xùn)

“1·11”一般生產(chǎn)安全事故發(fā)生在歲末年初安全生產(chǎn)事故發(fā)生敏感時期，發(fā)生在重大事故隱患專項排查整治2023行動總結(jié)階段，暴露出我區(qū)安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育還有不到位的地方，安全生產(chǎn)理念沒有深入人心，汲取市內(nèi)外一系列重大事故教訓(xùn)不深刻，舉一反三不認(rèn)真，“2023行動”開展還不徹底；同時也暴露出企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全管理松散，公司領(lǐng)導(dǎo)及安全員履職不到位；屬地落實監(jiān)管責(zé)任有漏洞，沒有真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，對安全生產(chǎn)風(fēng)險研判不夠精準(zhǔn)，未及時發(fā)現(xiàn)重大事故隱患和“三違”行為。

七、事故整改和防范措施

（一）渝水高科：一要落實各項安全防范措施，加大對現(xiàn)場作業(yè)的安全檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。二要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，做到生產(chǎn)有章可循，安全有規(guī)可依。三要組織制定好本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)計劃，做好全員培訓(xùn)工作，做到“未培訓(xùn)不上崗”，四要有針對性采取措施，分析“三違”根源、提出安全防范措施、解決不安全問題，全面開展反“三違”活動。四要搞好事故警示教育，渝水高科要對員工進(jìn)行警示教育和心理疏導(dǎo)，要牢固樹立安全憂患意識，時時刻刻繃緊安全這根弦，克服僥幸心理。企業(yè)每個員工都是安全第一責(zé)任人，要以“安全第一”的思想意識，百分之百嚴(yán)格按安全規(guī)程辦事。

（二）新余經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會要切實把思想和行動統(tǒng)一到中央、省、市、區(qū)的決策部署上來，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任，各相關(guān)部門也要舉一反三，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)全面開展安全隱患排查，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，對入駐的企業(yè)加大監(jiān)管力度。

（三）全區(qū)各地各部門要舉一反三，牢固樹立安全發(fā)展理念，以時時放心不下的責(zé)任感，提高風(fēng)險隱患排查質(zhì)量，要通過明查暗訪、聯(lián)合執(zhí)法、集中執(zhí)法等方式，嚴(yán)厲打擊“三違”行為，將各類安全隱患排查到位、整治到位，嚴(yán)防事故再次發(fā)生，要切實發(fā)揮主流媒體優(yōu)勢，廣泛開展安全生產(chǎn)法治宣傳，組織學(xué)習(xí)各類事故警示教育片，加大反“三違”宣傳力度，開展好專題報道。

（四）通過明查暗訪、聯(lián)合執(zhí)法、集中執(zhí)法等方式，嚴(yán)厲打擊“三違”行為，加強(qiáng)培訓(xùn)，全面提高全區(qū)各地各部門安全生產(chǎn)管理水平，強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管力度，不斷加大執(zhí)行力，從根源上消除事故隱患，使員工從思想和行為上有較大的轉(zhuǎn)變，有效控制和減少一般傷亡事故，杜絕較大以上事故的發(fā)生，確保我區(qū)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。

 

 

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