轉(zhuǎn)發(fā)《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》政策解讀

為推動(dòng)建立更加公平適度的待遇保障機(jī)制,規(guī)范門診慢性病、特殊病(以下簡稱門診慢特病)管理,減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高醫(yī)?；鹗褂眯?進(jìn)一步統(tǒng)一優(yōu)化門診慢特病經(jīng)辦流程,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào))的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我省的實(shí)際情況,對(duì)全省門診特殊慢性病進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,出臺(tái)了《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。

《辦法》共分8章28條,主要內(nèi)容包括。

一是明確部門職責(zé)。《辦法》明確省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診慢特病管理工作,細(xì)化制定門診慢特病管理政策并組織實(shí)施。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作,做好省直參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。

二是統(tǒng)一全省病種目錄。根據(jù)我省目前各統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量種類差異較大的實(shí)際情況,按照統(tǒng)一病種管理,適當(dāng)賦予各統(tǒng)籌區(qū)一定權(quán)限的原則,《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《病種目錄》,《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。其中基本病種全省統(tǒng)一,拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力,自行選擇納入。

三是統(tǒng)一認(rèn)定管理。為統(tǒng)一全省各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病認(rèn)定主體、申報(bào)材料、資格審核等方面的規(guī)定,方便患者高效便捷地申請(qǐng)門診慢特病資格,《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn);參保人員可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng);同時(shí),探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定平臺(tái),實(shí)現(xiàn)門慢認(rèn)定網(wǎng)上辦、掌上辦。

四是規(guī)范待遇享受。按照取消門診慢特病起付線,提高報(bào)銷比例,封頂線由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定的原則,切實(shí)提高全省門診慢特病的待遇,《辦法》規(guī)定Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病不設(shè)起付線,并按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行;一個(gè)Ⅱ類或者多個(gè)Ⅱ類門診慢特病年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。

五是完善經(jīng)辦管理。為切實(shí)全面落實(shí)“省內(nèi)無異地”政策,統(tǒng)一全省門診慢特病經(jīng)辦管理服務(wù),優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù),進(jìn)一步方便患者就醫(yī)購藥,有效提升參保人異地就醫(yī)的便捷性和獲得感,《辦法》規(guī)定制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程;患者可以自行選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,并憑處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥。

六是加強(qiáng)監(jiān)督管理。為進(jìn)一步加強(qiáng)門診慢特病常態(tài)化監(jiān)管,《辦法》規(guī)定各級(jí)醫(yī)療保障部門要探索推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的診療行為,約束門診慢特病患者的違規(guī)行為,對(duì)出現(xiàn)偽造醫(yī)療材料、倒賣藥品等行為的明確可取消參保人員的門診慢特病享受資格。

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