（轉發）江西省醫療保障局 江西省財政廳關于進一步做好我省異地就醫住院醫療費用醫保支付管理試行工作的通知

各設區市醫療保障局、財政局,省醫療保險基金管理中心:

為有效控制我省異地就醫費用不合理增長,減輕參保人員醫藥費用負擔,推動全省醫保支付方式改革走深走實,持續提升人民群眾異地就醫獲得感,提升醫?；鹗褂每冃?促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理,根據《江西省醫療保障局江西省財政廳關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知(試行)》(贛醫保發〔2022〕22號)和《江西省醫療保障局關于印發<江西省推進DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃>的通知》(贛醫保發〔2021〕22號)等政策,現就做好我省異地就醫住院醫療費用醫保支付管理試行工作有關事項通知如下。

一、進一步明確就醫地和參保地統籌區醫保部門異地就醫管理職責

(一)省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用實行就醫地統籌區醫保部門統一管理。就醫地統籌區醫保部門要將參保人員省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用納入本地統一管理,就醫地統籌區醫保經辦機構要在住院服務醫療信息記錄、醫療行為監控、費用審核稽核等方面提供與本統籌區參保人員相同的服務和管理,即時對跨統籌區異地就醫參保人員提供直接結算,非特殊情況不得要求患者現金結算回參保地零星報銷,并在定點醫療機構醫療保障服務協議中予以明確,及時與定點醫療機構簽訂相關補充協議或附加條款。

(二)參保地統籌區醫保部門落實省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用基金支出管控職責。參保地統籌區醫保部門要將異地就醫醫?；鹆腥氡窘y籌區年度醫?；痤A算管理,要結合既往異地就醫基金支出現狀,科學制定本統籌區異地就醫醫保基金預算。參保地統籌區醫保經辦機構要定期監測分析異地就醫醫?；鹬С銮闆r,做好異地就醫聯網結算費用撥付及未聯網結算費用的手工報銷等工作。

(三)健全省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用管理協作機制。參保地和就醫地統籌區醫保經辦機構要在省內異地就醫費用報銷、問題反饋和協查、信息共享等方面加強協同。對省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用聯網結算及手工報銷中的疑似違規費用,參保地統籌區醫保部門要及時與就醫地統籌區醫保部門進行溝通交流,提出協查申請,就醫地統籌區醫保部門要及時響應,認真核查,及時反饋,建立健全異地就醫住院醫療費用閉環管理機制。

二、推進省內異地就醫住院醫療費用醫保支付方式改革

(一)將省內異地就醫住院醫療費用納入就醫地統籌區DRG/DIP支付方式改革范圍。就醫地統籌區醫保部門在已開展DRG/DIP支付方式改革的基礎上,將省內異地就醫住院醫療費用,統一納入本統籌區DRG/DIP醫?；鹂傤~預算管理,實行按就醫地統籌區DRG/DIP付費,充分發揮醫?；饝鹇再徺I杠桿作用,推進省內異地就醫住院醫療費用與本統籌區就醫DRG/DIP付費同病同治同價購買,促進異地就醫定點醫療機構主動管控醫藥費用成本。

對異地就醫住院病例,原則上執行就醫地統籌區同病組(病種)付費標準,其中,對常見病、多發病住院病例,其權重(分值)按就醫地統籌區同等標準執行;對一些疑難急危重癥和復雜罕見病病例,可按有關規定納入特例單議,實行按項目付費,具體數量比例由就醫地統籌區醫保部門與本統籌區異地就醫定點醫療機構協商談判確定,按統籌區統一管理;對一些需要長期住院治療服務的精神疾病、康復病例,既可以推進按DRG/DIP付費,也可以實行按床日付費,但應與本統籌區參保人員住院病例醫保支付方式保持一致。

在昌省直醫療機構收治的省內跨統籌區異地就醫住院病例,納入省本級統籌區DIP付費年度預算和醫保支付管理,南昌市域內其他異地就醫定點醫療機構的住院醫療費用和零售藥店醫保支付管理工作,由南昌市負責開展。

(二)推進省內異地就醫DRG/DIP結算信息系統功能模塊建設拓展。在全省完成國家DRG/DIP信息模塊部署應用的基礎上,省級醫保部門加快省內異地就醫結算DRG/DIP功能省級改造,各統籌區醫保部門完成省內異地就醫住院醫保結算清單上傳、模擬測算等工作。原則上,2024年年底前完成省內異地就醫住院病例按DRG/DIP付費信息功能模塊全省統一上線運行。

(三)制定省內異地就醫DRG/DIP付費經辦管理規程。省級醫保經辦機構要根據本文件精神,在對異地就醫住院醫療費用制定本統籌區DRG/DIP付費經辦管理規程、辦法的基礎上,還要指導各統籌區及時制定本統籌區異地就醫住院醫療費用DRG/DIP付費經辦規程、辦法,將異地就醫住院醫療費用納入就醫地統籌區按DRG/DIP付費范圍,提升DRG/DIP付費的整體性和科學性。

三、加強省內異地就醫住院醫療費用審核監管

(一)嚴格異地就醫住院醫療費用監督管理。就醫地統籌區醫保部門要將省內異地就醫參保人員住院病例聯網結算費用作為稽核檢查、日常監管、專項檢查、飛行檢查等重要內容,依法依規查處異地就醫定點醫療機構醫保基金違規使用行為。還要積極與參保地統籌區醫保部門溝通協調,協同配合參保地統籌區醫保部門查處欺詐騙保行為。省內異地就醫監管追回醫保基金,由就醫地統籌區醫保部門區分職工、居民醫保險種和參保地后全額上解至省級社會保障基金財政專戶。對省內異地就醫監管追回上解的醫?；?按照就醫地統籌區醫保部門40%、參保地統籌區醫保部門40%比例予以返還。

(二)強化異地就醫費用審核結算。就醫地統籌區醫保經辦機構,要將異地就醫住院醫療費用納入審核范圍,審核標準與流程同本地住院醫療費用審核要求保持一致;要指導異地就醫定點醫療機構加強醫藥費用成本管控,做好內部審核,充分利用綜合監管子系統,強化事前、事中監管,規范醫療服務行為,推進臨床路徑管理,對審核發現的違規費用要追溯扣減,按規定用于沖減省內異地就醫住院聯網結算費用。

(三)建立健全異地就醫住院醫療費用數據分析通報制度。就醫地統籌區醫保經辦機構,要定期分析定點醫療機構異地就醫參保人員的住院人次人頭比、次均住院醫療費用及變化情況、政策范圍內報銷比例和個人費用負擔比例等指標變化情況,壓實異地就醫定點醫療機構對省內異地就醫住院醫療費用的合理控制主體責任。省級醫保經辦機構要建立異地就醫住院醫療費用按月或按季度按病組(病種)監測制度,定期分統籌區通報同病組(病種)本地和異地就醫參保人員的費用水平、報銷比例等;同時,還要指導就醫地統籌區醫保經辦機構建立異地就醫住院醫療費用按月或按季度按病組(病種)監測制度,通報存在問題,督促指導本統籌區異地就醫定點醫療機構整改落實,強化源頭管控。

四、完善異地就醫配套措施

(一)實施省內異地就醫DRG/DIP總額預算管理。就醫地統籌區醫保部門要以上年度(或前三年)納入支付方式改革的異地就醫住院病種費用清算金額作為異地就醫住院醫療費用預算總額,綜合考慮本統籌區和省內異地就醫費用水平,科學制定住院醫療費用DRG/DIP預算,將省內跨統籌區異地就醫住院醫療費用與本統籌區住院醫療費用統籌管理,按同等費率(點值)進行結算清算。

(二)強化省內異地就醫住院醫療費用DRG/DIP付費管理。各統籌區醫保部門要根據本統籌區統一的DRG/DIP病組(病種)、權重(分值)和系數政策要求,預留一定比例的風險金后,根據本統籌區和省內異地醫療機構所提供服務的總權重(總分值)以及醫保基金支出預算指標,得出統籌區DRG/DIP費率(點值)、每個病組(病種)的支付標準與符合條件的定點醫療機構按照各醫療機構等級系數、實際權重(分值)開展本地和省內跨統籌區異地住院醫療費用結算,統一實行預撥周轉、按月預結、年度結算清算。

(三)加強省內異地就醫DRG/DIP績效評價。各統籌區醫保部門要加強異地就醫結算費用運行監控,健全省內異地就醫DRG/DIP績效評價制度,重點圍繞醫保結算清單上傳率、入組率、質控通過率、編碼準確率等醫保結算清單管理指標,均次住院床日、住院率、住院人次人頭比、異地就醫直接結算率、均次住院醫療費用、均次住院個人負擔費用、均次住院個人自費金額等時間消耗指數、費用消耗指數和CMI、費效系數等重點監測指標進行跟蹤監測,結合本地實際制定績效考核評價標準,并將評價結果與醫?；鹉甓冉Y算清算掛鉤。

五、有關工作要求

(一)強化組織領導,實行定期調度。省級醫保行政部門負責統一規劃協調、指導省內異地就醫住院醫療費用醫保支付管理工作。省級醫保經辦機構負責異地就醫住院醫療費用DRG/DIP付費具體經辦管理服務工作,建立定期調度制度,建立工作臺賬,明確工作時限,督導推進異地就醫住院醫療費用按就醫地DRG/DIP支付方式改革工作。

各統籌區醫保部門要加強省內異地就醫住院醫療費用管理,深化DRG/DIP醫保支付方式改革,有效提升醫?；鹗褂每冃?切實減輕參保人員醫藥費用負擔。各級醫保部門要進一步提高認識,主要負責同志要親自部署、統籌協調,分管負責同志要靠前指揮,制定實施方案,細化工作舉措、任務,層層落實責任。

各級財政部門共同做好對異地就醫住院醫療費用醫?；鹗褂玫谋O督管理,促進醫?；鹗褂每冃嵘?/p>

(二)推進按就醫地DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。各統籌區醫保部門要不斷完善異地就醫工作機制,全面完成省內異地就醫住院醫療費用按就醫地統籌區DRG/DIP付費結算,所有符合條件的開展住院服務的異地就醫定點醫療機構發生的省內異地就醫住院醫療費用,嚴格遵循就醫地統籌區DRG/DIP技術規范,全面按就醫地統籌區DRG/DIP付費政策實施費用結算。至2024年底前,各統籌區醫保部門要省內異地就醫住院醫療費用,在異地就醫住院病例按DRG/DIP付費信息功能模塊全省統一上線后,參照本地DRG/DIP付費改革要求實現結算(具體時間另行通知)。力爭到2025年,實現參保人員省內異地就醫住院醫療費用按DRG/DIP付費統籌區覆蓋率達100%、異地就醫定點醫療機構(提供住院服務,精神、康復類除外)覆蓋率達100%、病種覆蓋率不低于90%、醫保基金覆蓋率不低于70%。具體改革任務、責任單位、時間節點詳見附件。參保人員跨省異地就醫住院醫療費用,暫仍以按項目付費為主。如遇國家醫保局醫保支付方式改革政策調整,按國家政策執行。

(三)建立風險評估預警和報告制度。自實施異地就醫住院醫療費用按就醫地DRG/DIP付費起,參保地和就醫地統籌區醫保部門要建立基金運行風險評估預警管理機制,定期開展省內異地就醫醫?；鹗褂们闆r分析,對費用支出達到預算總額管理指標的,參保地統籌區醫保部門要及時與就醫地統籌區醫保部門溝通反饋,采取有效舉措加強管理,必要時向省級醫保行政部門報告。各地要加強政策宣傳解讀力度,提升異地就醫定點醫療機構及其工作人員參與改革的積極性,推動省內異地就醫住院服務按就醫地統籌區DRG/DIP支付方式改革工作更加規范有序,引導參保人員在本地就醫、在本省就醫,提升參保人員在醫保支付領域的獲得感、幸福感和安全感。

附件:省內異地就醫DRG/DIP付費改革工作任務推進表

江西省醫療保障局江西省財政廳

2024年5月29日

(此件主動公開)

『文件下載』

相關鏈接:《關于進一步做好我省異地就醫住院醫療費用醫保支付管理試行工作的通知》政策解讀