政策文件】轉發-新余市醫療保障局關于調整我市門診慢特病政策的通知

各縣區醫療保障局(黨群工作部)、市醫療保險基金管理中心,各有關定點醫療機構:

按照《江西省門診慢性病、特殊病醫療保障管理辦法》(贛醫保字〔2023〕29號)和《江西省醫療保障局關于印發<江西省門診慢性病、特殊病病種目錄>和<江西省門診慢性病、特殊病認定標準>的通知》(贛醫保字〔2023〕40號)的有關規定,結合我市實際,現調整我市門診慢性病、特殊病(以下簡稱“門診慢特病”)有關政策,請認真貫徹執行。

一、規范病種目錄和認定標準

將《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》中的基本病種全部納入,原病種類別全部保留,形成了《新余市門診慢性病、特殊病病種目錄》《新余市門診慢性病、特殊病認定標準》(詳見附件1、2),全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險執行統一的門診慢性病、特殊病病種及認定標準。

二、確定待遇標準

符合門診慢特病認定條件的參保人員,自申請認定通過后方可享受門診慢特病保障待遇。

門診慢特病參保人員在門診發生的政策范圍內醫療費用不再設置起付線,分別按城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險規定的住院支付比例進行報銷。

門診慢特病參保人員跨省異地就醫的,按照跨省異地就醫有關住院報銷政策執行。

Ⅰ類門診慢特病年度最高支付限額不設具體金額,與住院統籌基金年度最高支付限額合并計算;II類慢性病年度最高支付限額按病種分別確定(詳見附件1),與住院統籌基金年度最高支付限額合并計算。

辦理了多個II類門診慢特病的,職工醫保年度基金最高支付限額不超過10000元,重性精神病、克羅恩病、系統性硬皮病限額單獨計算,不納入多病種限額;居民醫保年度基金最高支付限額不超過7000元,重性精神病、兒童孤獨癥、克羅恩病、系統性硬皮病限額單獨計算,不納入多病種限額。

三、實現門診慢特病資格互認

2024年1月1日之后新認定的門診慢特病參保人員,在省內醫保關系正常轉移接續時,轉入地和轉出地有相同病種的,該病種的門診慢特病資格繼續保留,不再重新認定。

四、做好政策銜接

各級醫保經辦機構要將門診慢特病人員的病種名稱和編碼一一對應到本通知規定,做好待遇無縫銜接,不得因名稱和編碼調整影響參保人員待遇享受。

五、強化宣傳引導

各級醫保部門、定點機構要加強宣傳引導,多種渠道、多種方式做好政策解讀工作,及時回應參保群眾關切,合理引導社會預期,營造良好氛圍,推動門診慢特病政策順利實施。

六、本通知自2024年1月1日起正式施行。病種目錄及支付限額根據我市醫保基金承受能力和疾病診療需要實行動態調整。

附件:1.新余市門診慢性病、特殊病病種目錄

2.新余市門診慢性病、特殊病認定標準

新余市醫療保障局

2023年12月21日

相關附件

附件1.新余市門診慢性病、特殊病病種目錄.docx

附件2.新余市門診慢性病、特殊病認定標準.docx